Gezondheidsvragenlijst volwassenen

Naam(Vereist)

Geboortedatum(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Telefoonnummer(Vereist)

Een aantal ziekten en afwijkingen en het gebruik van medicijnen en leefgewoonten kunnen uw mondgezondheid (sterk) beïnvloeden. Ook kunnen zij beperkingen opleggen aan uw tandheelkundige behandeling of aanleiding vormen tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Het is dus (in uw belang) erg belangrijk voor ons dat wij hiervan op de hoogte zijn. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld en vallen onder het medisch beroepsgeheim.

Wilt u s.v.p. het juiste antwoord omcirkelen

Hebt u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)?(Vereist)

Nee

Hebt u activiteiten moeten verminderen?(Vereist)

Nee

Nemen de klachten de laatste tijd toe?(Vereist)

Nee

Hebt u ook klachten in rust?(Vereist)

Nee

Hebt u een hartinfarct gehad?(Vereist)

Nee

Ondervindt u nog steeds klachten?(Vereist)

Nee

Hebben er complicaties daarna voorgedaan?(Vereist)

Nee

Hebt u in de laatste 6 maanden een hartinfarct gehad?(Vereist)

Nee

Hebt u een hartgeruis of hartklepgebrek?(Vereist)

Nee

Hebt u een kunstheup of een kunsthartklep?(Vereist)

Nee

Hebt u korter dan 6 maanden geleden een vaatoperatie ondergaan?(Vereist)

Nee

Hebt u bij tandheelkundige behandeling antibiotica nodig?(Vereist)

Nee

Heeft u klachten ten gevolgen van het hartklep?(Vereist)

Nee

Hebt u zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen?(Vereist)

Nee

Moet u tijdens deze aanvallen rusten, zitten of liggen?(Vereist)

Nee

Wordt u bleek, duizelig of kortademig tijdens de aanvallen?(Vereist)

Nee

Hebt u last van hartzwakte?(Vereist)

Nee

Hebt u ’s avonds gezwollen voeten?(Vereist)

Nee

Slaapt u met meer dan 2 kussens, omdat u anders kortademig wakker wordt?(Vereist)

Nee

Hebt u last van hyperventileren?(Vereist)

Nee

Bent u ooit flauw gevallen bij tandheelkundige of medische behandeling?(Vereist)

Nee

Hebt u een hoge bloeddruk? Is uw bovendruk meestal tussen 160 en 200(Vereist)

Nee

Is uw bovendruk meestal tussen 160 en 200?(Vereist)

Nee

Is uw onderdruk meestal tussen 95 en 115?(Vereist)

Nee

Is uw bovendruk meestal 200 of hoger?(Vereist)

Nee

Is uw onderdruk meestal 115 of hoger?(Vereist)

Nee

Hebt u verlammingen (beroerte of attaque) of spraakstoornissen gehad?(Vereist)

Nee

Hebt u in de laatste 6 maanden een beroerte of attaque gehad?(Vereist)

Nee

Hebt u tevens vergelijkbare klachten die korter dan 24 uur bestaan?(Vereist)

Nee

Gebruikt u medicijnen tegen epilepsie?(Vereist)

Nee

Wisselt u regelmatig van medicijnen?(Vereist)

Nee

Hebt u ondanks uw medicijnen regelmatig aanvallen?(Vereist)

Nee

Hebt u astma?(Vereist)

Nee

Hebt u daar nu last van?(Vereist)

Nee

Hebt u slechte longen?(Vereist)

Nee

Hoest u meer dan een kopje slijm per dag op?(Vereist)

Nee

Bent u kortademig bij traplopen na ongeveer 20 treden?(Vereist)

Nee

Bent u kortademig bij het aankleden?(Vereist)

Nee

Hebt u hooikoorts?(Vereist)

Nee

Hebt u ooit een allergische reactie gehad na gebruik van geneesmiddelen of medische materialen (jodium, rubber, pleisters)?(Vereist)

Nee

Gebruikt u voor uw allergie medicijnen?(Vereist)

Nee

Bent u allergisch voor penicilline of antibiotica?(Vereist)

Nee

Is de allergie opgetreden bij plaatselijke verdoving?(Vereist)

Nee

Waarvoor bent u allergisch?(Vereist)

Nee

Hebt u suikerziekte?(Vereist)

Nee

Gebruikt u insuline?(Vereist)

Nee

Bent u vaak ‘ongeregeld’ (hypo/ hyperglykemie)?(Vereist)

Nee

Wordt u behandeld voor complicaties van hart en vaten ten gevolge van suikerziekte?(Vereist)

Nee

Lijdt u aan een versterkte schildklierziekte?(Vereist)

Nee

Wordt u daarvoor behandeld/gecontroleerd?(Vereist)

Nee

Hebt u ondanks behandeling klachten?(Vereist)

Nee

Lijd u aan een vertraagde schildklierziekte?(Vereist)

Nee

Wordt u daarvoor behandeld/gecontroleerd?(Vereist)

Nee

Hebt u ondanks behandeling klachten?(Vereist)

Nee

Hebt u een leverziekte?(Vereist)

Nee

Langer dan 6 maanden?(Vereist)

Nee

Gebruikt u hiervoor medicijnen / dieet?(Vereist)

Nee

Welke medicijnen / welk dieet gebruikt u hiervoor?(Vereist)

Hebt u een nierziekte waarvoor u dieet gebruikt?(Vereist)

Nee

Hebt u een nierfunctie vervangende behandeling?(Vereist)

Nee

Lijdt u langer dan 6 maanden aan maag- darmklachten met ernstige vermagering?(Vereist)

Nee

Hebt u langer dan 6 maanden diaree?(Vereist)

Nee

Hebt u bloedarmoede met klachten( moe, duizeligheid)(Vereist)

Nee

Hebt u een kwaadaardige ziekte van de lymfeklieren (gehad) of een bloedziekte?(Vereist)

Nee

Welke?(Vereist)

Wordt u hiervoor behandeld?(Vereist)

Nee

Hebt u koorts in aanvallen?(Vereist)

Nee

Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld?(Vereist)

Nee

Bloedt u langer dan 1 uur na verwonding of ingrepen?(Vereist)

Nee

Krijgt u zonder te stoten blauwe plekken?(Vereist)

Nee

Bent u bestraald voor een tumor of gezwel aan hoofd of hals?(Vereist)

Nee

Was dit minder dan 5 jaar geleden?(Vereist)

Nee

Bent u zwanger?(Vereist)

Nee

Geeft u borstvoeding?(Vereist)

Nee

Gebruikt u medicatie (bisfosfaten) tegen botontkalking?(Vereist)

Nee

Zo ja: welke (Alendroninezuur, Risedronine- zuur, Zolendroninezuur en denosumab.)?(Vereist)

Gebruikt u op dit moment medicijnen?(Vereist)

Nee

Voor het hart?(Vereist)

Nee

Loopt u bij de trombosedienst?(Vereist)

Nee

Tegen hoge bloeddruk?(Vereist)

Nee

Aspirine of pijnstillers ( tegen gewrichtsklachten)?(Vereist)

Nee

Voor suikerziekte?(Vereist)

Nee

Prednison, corticosteroïden of andere afweerremmende middelen?(Vereist)

Nee

Tegen kanker of bloedziekte ?(Vereist)

Nee

Penicilline of antibiotica?(Vereist)

Nee

Kalmerende middelen, slaapmiddelen, antidepressiva?(Vereist)

Nee

Andere?(Vereist)

Nee

Welke?(Vereist)

Rookt u?(Vereist)

Nee

Hoeveel rookt u?(Vereist)

Gebruikt u meer dan 5 glazen alcohol per dag?(Vereist)

Nee

Gebruikt u verdovende middelen of drugs?(Vereist)

Nee

Welke?(Vereist)

Heeft u een ziekte of medisch probleem waar hier boven niet naar is gevraagd?(Vereist)

Nee

Welke?(Vereist)

LET OP: Indien in bovenstaande gegevens veranderingen optreden, dient u ons hiervan op de hoogte te stellen!

Handtekening(Vereist)

Cookie	Duur	Omschrijving
cookielawinfo-checkbox-analytics	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Analytics".
cookielawinfo-checkbox-functional	11 months	The cookie is set by GDPR cookie consent to record the user consent for the cookies in the category "Functional".
cookielawinfo-checkbox-necessary	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookies is used to store the user consent for the cookies in the category "Necessary".
cookielawinfo-checkbox-others	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Other.
cookielawinfo-checkbox-performance	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Performance".
viewed_cookie_policy	11 months	The cookie is set by the GDPR Cookie Consent plugin and is used to store whether or not user has consented to the use of cookies. It does not store any personal data.

Contact

Menu

Belangrijk

Volg ons!